全身性エリテマトーデス
どんな病気？
全身性エリテマトーデス(systemic lupus erythematosus: SLE)は、多彩な皮膚症状を特徴とする全身性自己免疫疾患の代表的疾患です。本来は細菌やウイルスを攻撃すべき免疫が、誤って自己の臓器を攻撃します。SLEによって侵される臓器は全身におよび、とりわけループス腎炎と神経精神ループスが最も重要な臓器病変です。
日本人での発病率は10万人あたり100人と推定されています。若年女性に好発し、女性が90%、発症年齢は20～40歳代が多いです。
遺伝因子に加えて、喫煙、感染、性ホルモン、紫外線、薬物などの環境因子が加わって発症すると推測されています。遺伝的要因を持っている人に環境因子が加わって、自己免疫現象が成立します。自己の細胞の抗原を認識するT細胞やB細胞などのリンパ球が活性化され、炎症や組織障害を起こします。抗DNA抗体を代表とする、自己の細胞の抗原に結合する自己抗体が過剰に産生され、自己抗原と結合して免疫複合体が形成され、それが組織に沈着して補体系の活性化などを介して炎症が引き起こされ、持続します。
SLEは、全身性自己免疫疾患の代表的疾患であり、様々な全身症状および臓器病変が起こります。
- 1) 初発症状
- 関節痛、発熱、レイノー現象（寒冷時に指が真っ白→紫→ピンク色に変わる）、紅斑、尿蛋白
- 2) 全身症状
- 発熱、全身倦怠感、リンパ節腫脹、易疲労感、体重減少
- 3)皮膚・粘膜症状
- 両側の頬に、鼻柱を越えてつながる左右対称の紅斑（赤い皮膚病変）は蝶形紅斑と呼ばれ、SLEに特徴的な皮疹です。また、円板状ループス疹は顔面、体幹、四肢、手掌、足底などに出現する類円形の紅色皮疹です。そのほかの皮膚症状として、爪周囲と手掌の紅斑、日光過敏、脱毛、しもやけ様皮疹などが特徴的です。口腔潰瘍がみられることがあります。末梢循環障害の症状として、レイノー現象、皮膚潰瘍、爪の変形などがみられることがあります。
- 4) 関節・骨症状
- 急性または慢性の関節炎を呈します。骨の破壊は伴いませんが、軟部組織の障害によって変形をきたすことがあり、ジャクー関節炎と呼ばれています。ステロイドやシクロホスファミド投与を受けた特に若年のSLE患者さんに高率に大腿骨頭無腐性壊死がみられます。
- 5) 腎症状
- 腎炎（ループス腎炎）は、SLEできわめて頻度が高く、また予後に影響します。蛋白尿、ネフローゼ、そして腎不全へと進行します。
- 6) 神経症状
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SLE患者さんの中枢神経症状は予後を決める因子の一つです。
- a) 頭痛
- b) 急性錯乱状態、ループス精神病、気分障害、不安障害
- c) 痙攣
- d) 脳血管障害、横断性脊髄炎、舞踏病
- e) 末梢神経障害及び重症筋無力症
- f) 認知機能障害
- 7) 循環器・呼吸器障害
- 胸膜炎、心膜炎、レイノー現象、抗リン脂質抗体症候群（血栓を起こしやすくなる抗体が出現する疾患）、間質性肺炎、肺高血圧症、肺胞出血
- 8) 血液症状
- 白血球減少、リンパ球減少、自己免疫性溶血性貧血、血小板減少、血栓性血小板減少性紫斑病、血栓性微小血管障害、血球貪食症候群
- 9) 泌尿器症状・消化管症状
- 神経因性膀胱、ループス膀胱炎（膀胱が委縮する）
検査と診断は？
- 1) 一般検査
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- 尿所見：蛋白、潜血、沈査異常（特に顆粒円柱）
- 炎症反応：赤沈亢進、CRP陰性
- 末梢血：白血球減少、リンパ球減少、貧血、血小板減少
- 生化学：高γ-グロブリン血症
- 2) 免疫学的検査
- 抗核抗体（蛍光抗体間接法）、抗二本鎖DNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体、血清補体価(C3, C4, CH50)低下
- 3) その他の検査
- 髄液検査（中枢神経症状）、腎生検（ループス腎炎）、皮膚生検（ループスバンドテスト）
診断は従来は1982年のアメリカリウマチ学会(ACR 1998年改訂)のSLE分類基準が使用されていたが、感度や特異度の改善を目標として2019年、ヨーロッパリウマチ学会(EULAR)がACRと共同で新たな分類基準を発表しています。
活動性の評価は？
SLEの日常診療においては、治療の必要性、ステロイド治療量の設定、免疫抑制薬の適応などの治療方針決定が必要な場面が出てきます。現状では、症状、障害臓器や感染症、合併症の有無などを総合的に主治医が判断して治療方針を決定しています。治療指針のコンセンサスが得られるためには、SLEの活動性の指標が一般化される必要があります。これまで、臨床研究のため、あるいは日常臨床のため、多くのSLEの疾患活動性指標が提唱され、使用されてきました。しかし、それらの問題点を解決するためにさらに新たな疾患活動性指標が開発されています。
- A BILAG指数
- B SLEDAI
- C SRI-4
- D SLICC障害度指数
- E LLDAS
- F SLE-DAS
治療は？
SLEは臨床症状もその重症度も多彩です。重症度を評価して、適切な治療方針を決める必要があります。
- 1) ヒドロキシクロロキン
- ヒドロキシクロロキンはすべてのSLE患者さんに推奨されます。SLEに対し複数の好ましい効果を示すエビデンスがあります。長期 間使用時の網膜症の副作用に中止するために、投与前及び投与後も定期的に眼科での検査を必要とします。
- 2) 副腎皮質ステロイド
- ステロイドは速やかに症状を改善させますが、長期的な使用は不可逆的な臓器障害を含む有害な効果を有するため、長期間使用時は極力プレドニゾロン 7.5mg/日以下に漸減すべきです。急性の臓器障害を伴う病態に対してはステロイドパルスという大量ステロイドの点滴治療をよく行います。
- 3) 免疫抑制薬
- ループス腎炎の寛解導入目的や神経精神ループスに対してシクロホスファミド間欠静注療法(IVCY)やミコフェノレートモフェチル(MMF)内服などが使用されます。維持療法としてアザチオプリンが使用されます。カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）が単独または他剤と併用して使用されることがあります。
- 4) 生物学的製剤
- SLE患者さんの血中に増加し、B細胞を活性化させているBLySというサイトカインを抑制する完全ヒト型抗BLySモノクローナル抗体製剤ベリムマブが我が国でも保険適応となりました。SLE患者さんの病態に幅広く使用できます。
- 5) アフェレーシス
- SLEの治療として行われるアフェレーシスには、血漿交換療法と、血漿中の病原性物質を除去するための二重膜濾過血漿交換療法、・免疫吸着療法があります。
血漿交換療法は、血栓性血小板減少性紫斑病の合併や、薬物療法に抵抗性の重篤な臓器合併症に対して救命的に用いられます。 - 6) その他（ケア・食事・栄養・妊娠）
- SLEの代表的な増悪因子は、紫外線曝露です。外出時にはSPF 30以上のUVカットクリームの使用をお勧めします。SLEに特異的な食事療法はありませんが、慢性腎臓病があれば、それに応じた食事療法が必要です。また、生活習慣病を予防するようなカロリー制限、塩分制限、脂質制限も必要です。
挙児希望のあるSLE患者さんには、適切な妊娠前スクリーニングを行い、カウンセリング・情報提供を行います。SLE患者さんが妊娠していることが判明した時は、速やかに産科を受診し、内科と連携して評価を行い、管理する必要があります。SLE患者さんは妊娠合併症が多く、また、妊娠中に使用禁忌の薬物を使用している可能性もありますので、主治医に無断で妊娠することがないように、事前に相談してください。