投稿申込書（鹿児島大学医学雑誌）

　　西暦　　　　　　　年　　　　月　　　　日

 表　　　　　　　　　題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
   （和文または英文）
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

 著　　　　者　　　　名                                                       　　　　　　　　　　    

　　　　　　　　　　　　                                                                         
 所　　　　　　　　　属　  　　　                                                         　　　　　  

 和文又は英文略表題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 （和文30字・英文90字以内）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       
　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　
　 　　　　　　　　　                                                          　　　　　　　　　　　 

　　 　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

  

原　稿　枚　数:     本文  (　     ) 枚    文献　(　　　　)枚　　英文抄録 (  　　　) 枚	

   
　図　　（　　　　　　　　枚）    表      （　　　　　　　　枚）

  写真   ( （モノクロ） 　 　  枚）    写真　  （ （カラー）  　  　  枚）

	

  別刷必要部数（希望する場合のみ）    （              ） 部
	
                                                 　                                                    
   
    （連絡先）　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

                    所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

                    氏名：                               電話：　　　　　　　　　　　　　　

                    メールアドレス：                               　　　　　　　　　　　　

編集室記載事項		
原稿受付日　　西暦　　　　　　年　　　　月　　　　日
原稿番号		（			）